Инсульт ишемический

Ишемический инсульт - инсульт, обусловленный значительным уменьшением или прекращением кровоснабжения участка мозга.

Этиология. Причины возникновения ишемического инсульта

В основе ишемического инсульта лежит тромбоз и эмболия

Кардиогенный эмбол. Наиболее распространенная причина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий
Острая стадия инфаркта миокарда, дилатационная кардиомиопатия, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, протез сердечного клапана, миксома левого предсердия, пролапс митрального клапана, аневризма межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах
Атеросклероз аорты и сонных артерий
Злоупотребление наркотическими средствами
Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови
Васкулиты
Инфекционные поражения центральной нервной системы (ЦНС), включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией
Нарушение метаболизма гомоцистеина
Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).

Клиническая картина ишемического инсульта

В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение суток), малый инсульт (полное восстановление в течение недели) и завершившийся инсульт (дефицит сохраняется более недели).

Неврологические расстройства при эмболиях обычно развиваются внезапно и быстро достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.
При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает медленно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.
Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (афазия Вёрнике).
Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.
Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, цветовой амнестической афазии, амнезии, дислексии, лёгкого контралатерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; контралатеральные непроизвольные движения, поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральная гемиплегия или атаксия.
Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.
Признаки кардиогенного эмболического инсульта
Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии
Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия
Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт
Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.

Методы исследования ишемического инсульта

Методы исследования ишемического инсульта аналогичны любому другому инсульту и включают в себя:

КТ, МРТ, ангиография
Поясничная пункция
Неинвазивное исследование сонных артерий
Окулоплетизмография
УЗИ сонных артерий
Дуплексное сканирование (визуализация сонных артерий; транскраниальная допплерография)
ЭЭГ

Лечение ишемического инсульта

При лечении ишемического инсульта выполняют следующие процедуры:

Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. пациенты часто прибывают в коматозном состоянии. Время — основной фактор, влияющий на прогноз заболевания. Важна точность и оперативность всех действий. Счёт может идти на минуты
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ
Инфузионная терапия
Введение глюкокортикоидов может быть опасным
Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности
Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с возможным угнетением дыхательного центра
Тромболитические средства
Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от срока заболевания
Необходимо как можно раньше начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей). Лекарственная терапия
Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних сроках ишемического инсульта
Антикоагулянты
Гепарин. Наиболее целесообразно назначение в ранние сроки заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертензии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии
Непрямые антикоагулянты (например, нео-дикумарин).
Антиагреганты
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут
Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут
Тиклопидин 250 мг 3 р/сут
Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин
Симптоматическая терапия

Хирургическое лечение ишемического инсульта

Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время, при бессимптомном течении заболевания, доминирует тенденция к консервативному лечению.

Прогноз и статистика заболевания ишемическим инсультом

20% пациентов погибают в стационаре, чем выше возраст пациента — тем больше вероятность летального исхода
Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической дезориентации, афазии и стволовых нарушений
Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области
Полное восстановление функций происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз
Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; после этого срока дальнейшего восстановления обычно не происходит.